西東京市で整体・腰痛なら
うえだ整骨院

〒202-0021 東京都西東京市東伏見2-6-2
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事前カウンセリングシート

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入力した内容は施術以外の目的には一切使用いたしません。また、分からないことは来院時にお聞きしますので、ご安心ください。

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(例:5月1日)

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(例:山田太郎)

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(例:やまだたろう)

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(例:000-0000)

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(例:○○県○○市○○町1-2-3)

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(例:03-0000-0000)

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(例:example@example.com)

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    (例:昭和56年6月29日)

    (例:○○様)

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    (例:令和1年6月29日)

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    (例:令和2年5月 〇〇整形外科)

    ※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、
    続けて2回押さないようにお願いいたします。

    入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

    送信先アドレス:info@godhand.biz

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    2009年より、CS自律神経活性法のセミナーを行っております。学んですぐできるような簡単な技術ではありませんが、本気で患者様を改善したい先生は大歓迎です。