事前カウンセリングシート

受付時間	月火木金 9:00～12:00 15:00～19:00 　　水土 9:00～12:00

定休日	日曜・祝日

ご来院予定日必須	（例：5月1日）
お名前必須	（例：山田太郎）
お名前（ふりがな）必須	（例：やまだたろう）
郵便番号必須	（例：000-0000）
ご住所必須	（例：○○県○○市○○町1-2-3）
電話番号必須	（例：03-0000-0000）
メールアドレス必須	（例：example@example.com）
性別必須	男性女性
生年月日必須	（例：昭和56年6月29日）
当院を知ったきっかけ	紹介ホームページ口コミ通りがかり
紹介者名	（例：○○様）
お困りの症状をお書きください必須
いつから悪くなったか必須	（例：令和１年6月29日）
症状の原因となるキッカケをお書きください。必須
他の医療機関を受診していましたらお書きください	（例：令和2年5月　〇〇整形外科）
症状が改善したら何がしたいですか?
当てはまるもの全てにチェックして下さい	他の病気で薬を飲んでいる心臓にペースメーカーをつけている骨折などで体内に金属が入っているアレルギー体質妊娠中又はその可能性がある
その他、お伝えしたいこと何でも